Continous Renal Replacement Therapy

적응증

• DI
• 용혈
• AKI
• ESRD
• 뇌부종 수반 뇌출혈 & 뇌경색
• 패혈증 급성 호흡부전
• 중증 Lactic Acidosis
• 심한 외상
• 고칼륨혈증

원리

1. 확산 Diffusion: 농도 차이에 의해 용질이 이동
2. 대류 Convection: 물(용매)이 이동할 때 그 흐름을 따라 용질도 같이 이동
3. 초여과 Ultrafilteration: 압력(혈액측과 투석액측의 압력차)를 이용해 물을 반투과성 막을 통해 빼내는 것 → 주로 수분 제거 목적
4. 흡착 Adsorption - 혈액 속 물질이 필터 막 표면에 붙어서 제거

장비 설명

준비물

1. 항응고제
   1. INAFA10 주사용 후탄 10mg/V FUTHAN INJ 20mg/V (nafamostat mesylate)
      1. 혈전 방지
      2. 필터 수명 연장
      3. 💡15DW05PI MIX (50 Syrange): N/S 안정성 ⬇️
   2. Heparin
      1. 장점
         1. 저렴
         2. 사용 경험 :LiArrowUp:
      2. 단점
         1. 출혈 위험
         2. HIT 가능성
         3. 투석막에 혈소판이 침착되는 것을 막지 못함
   3. Citrate
   HIT 위험
   출혈 위험
   짧은 반감기: 8분 (heaprin = 수 시간)
   간, 신기능 영향
   저렴한 비용

   4. 출혈 시 사용 X -> N/S 대체

MODE

1. CVVHDF(Continous Veno Venous Hemodiafilteration)
   1. 원리: 초여과 + 확산 + 대류
   2. Replacement + dialysate open
2. CVVHD(Continous Veno Venous Hemodialysis)
   1. 원리: 초여과 + 확산
   2. 확산
   3. Dialysate open 투석액 적용 → 환자의 혈액이 흐르는 방향과 반대방향으로 dialysate bag 추가 → 반투막성 막 경계로 용질이 높은 농도에서 낮은 농도로 확산(diffusion)
   4. 작은 크기 용질 제거 효과적
      1. K, pottasium
      2. P, phosphorus
      3. Na, sodium
      4. uircacid
      5. urea
   5. 혈액에서 소분자 물질 너무 빠져버릴 수 있음 → dailysate bag electrolyte 조성 높임(ex. K 추가 mix)
3. CVVH(Continous Veno Venous Hemofilteration)
   1. 원리: 초여과 + 대류, 수분이 나가면서 중간 크기 분자 같이 딸려 나감(convection)
   2. replacement open 보충액 적용 :LiArrowBigRight: 대류기전
      • SCUF 에서 수분이 너무 빠지는 것 보완
   3. 중간크기 분자 제거 효과적
      1. bitamin B12
      2. glucose
      3. uric acid
      4. creatine
      5. phosphate
   4. PRE
      • Filter 전 단계에 보충액 연결
      • 용질이 묽어져 용질 청소율:LiArrowBigDown:
      • Clot 위험성:LiArrowBigDown:
   5. POST
      • 환자 몸에 들어가기 전 보충액 연결
      • 농축된 혈액 Filter 통과:LiArrowBigRight:용질 청소율:LiArrowBigUp:
      • Clot 위험성:LiArrowBigUp: (항응고제 요구량:LiArrowBigUp:)
4. SCUF(Slow Continous Ultrafilteration)
   1. 원리: 초여과(blood pump → 압력⬆️[여과 → 초여과])
   2. 투석액 사용 X
   3. Fulid Over 환자 Volume control 필요시(수분 제거 목적)
5. Filter 자체 기증: 흡착(adsorption)
   1. 사이토카인과 같은 중간 분자 이상의 큰 입자들은 반투막성 막을 통과하지 못해 필터에 붙음
   2. 흡착 반응이 많을 수록 filter가 막히거나 성능 감소
   3. Sepsis → cytokine 급증 → filter 흡착⬆️→ CRRT filter q8hr or 최소 q24hr 교체

프라이밍 용액(사전혈액펌프)

• 혈액회로(튜브 및 필터) 처음 사용시 관 내 공기 제거 및 준비

투석액

• 확산을 통해 체내 요독, 전해질 등 제거

보충액

• 초여과로 제거된 체액량과 전해질 보충

TMP(Transmembrane Pressure)

• 의미: 초여과에 필요한 압력
• TMP :LiArrowBigUpDash: 높을 경우: 필터 막힘, 혈전 가능성, 점도:LiArrowUp:
  • 필터 수명 종료 :LiArrowRightCircle: 회로 교체 고려, 헤파린 or 후탄 점검, 혈액 농도 및 혈류 속도 조절
• TMP :LiArrowBigDownDash: 낮을 경우: 혈류량 부족, 필터 이상, 누출 가능성
  💡INR 변화 시 TMP 조절

Catheter

1. HD Catheter
2. Ferm Catheter
3. 💡acess line 상태 좋지 않아 acess line 과 return line 바꿔서 투석할 경우 정화된 혈액이 다시 CRRT로 돌아가는 blood recirculation → 투석 효율 감소

합병증

1. 출혈
2. 저혈압
3. 저체온
4. 혈관 출혈 감염
5. 전해질 불균형
6. 공기색전증

CRRT 첫날 처방 기준

• CVVHDF 삽입당일 O7001R (1,260,076원)
  • cath 삽입로 + cath,wire,kit 포함된 묶음 처방
  • ER or 병동에서 cath 삽입하고 와서 CRRT 시작하는 첫날
    • 사용한 장비에 맞는 kit 만 처방해서 우클릭
  • ICU에서 Cath 삽입하고 CRRT 하는 첫날
    • O7001R(삽입당일) + cath, wire, kit 처방해서 우클릭
  • 💡12시 전 cath 삽입하고 CRRT start 시간 날짜 익일로 넘어갈시에는 12시 전의 cath 삽입은 keep으로 device 넣고, CRRT 시작하는 시간으로 삽입 당일이랑 cath 처방 후 우클릭
• CVVHDF 삽입당일 O7001 (1,043,326원) 재료대가 포함 안 된 삽입당일
  • 이미 line 가지고 있었던 경우(ECMO, H-stick, Perm-cath 가지고 일반 투석 하고 있었던 경우) → O7001 + kit 처방(우클릭X)
  • 💡dual-cath 교체없이 CRRT clot 되어 교체하는 경우는 priming하면서 쓴 재료만 처방

기타 주의 사항

• 💡키트 내 잔류 가능 혈액량: RBC 1Fint
• N/S 500 기계 쪽 빨간 Lumen 연결

Reference

RRT